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ESTE AVISO DESCRIBE EL MODO EN QUE PODREMOS UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y EL MODO EN QUE PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
LÉALO ATENTAMENTE.
Este Aviso se aplica a la información y a los registros que tenemos acerca de su salud, el estado de su salud y la atención y servicios que recibe en este consultorio. La ley federal y estatal nos obliga a resguardar la privacidad de su información médica. También tenemos la obligación de entregarle este Aviso sobre prácticas de privacidad, sobre nuestras obligaciones legales y sus derechos respecto de la información médica. Debemos cumplir con las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso, mientras esté vigente. Este Aviso entra en vigencia el 14 de abril de 2003, y seguirá vigente hasta que se reemplace.
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, desea presentar una queja o necesita comunicarse con el Funcionario de privacidad de Western respecto del cumplimiento de alguna disposición establecida en este Aviso, comuníquese con: Western's Privacy Officer, C/o Western Dental Services, Inc., P.O. Box 14227, Orange, CA 92863, Teléfono: (800) 417-4444. Dirección de correo electrónico: PrivacyOfficer@WesternDental.com
Organizaciones comprendidas en el aviso conjunto:
Western Dental Of Arizona, Inc. Premier Choice Dental, Inc.
EL MODO EN QUE PODREMOS UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Para el tratamiento Podremos utilizar su información médica para brindarle tratamiento o servicios médicos. Podremos divulgar su información médica a los médicos, auxiliares de odontología, técnicos, personal administrativo u otro personal que participe en su atención médica.
Por ejemplo, si su médico debe extraerle un diente, es posible que necesite saber si tiene algún otro problema de salud que podría complicar el tratamiento. El médico podrá utilizar su historia médica para decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. El médico también podrá comentarle a otro médico su problema para que éste determine cuál es el tratamiento más conveniente para usted.
Los distintos empleados de nuestro consultorio pueden compartir su información y divulgársela a terceros que no trabajen en nuestro consultorio con el fin de coordinar su atención, por ejemplo, para comunicarse vía telefónica con la farmacia para indicar los medicamentos, para programar análisis de laboratorio y ordenar radiografías. Los integrantes de la familia y demás proveedores de atención médica pueden intervenir en su atención médica fuera de este consultorio y podrían necesitar la información que tenemos sobre usted.
Para el pago Podremos utilizar y divulgar su información médica con el fin de facturar los servicios y tratamientos recibidos en este consultorio y para cobrarle a usted, a una compañía de seguros o a un tercero. Por ejemplo, podría ser necesario suministrarle a su plan de salud información sobre algún servicio que usted hubiera recibido aquí para que su plan de salud nos pague o le reembolse el costo del servicio. También podemos comunicarle a su plan de salud cualquier tratamiento que usted vaya a recibir para obtener la autorización correspondiente, o para determinar si el plan lo cubrirá.
Para las operaciones para el cuidado de la salud Podremos utilizar o divulgar su información médica con el fin de dirigir el consultorio y asegurarnos de que usted y los demás pacientes reciban una atención de calidad. Por ejemplo, podremos utilizar su información médica para analizar el desempeño de nuestro personal en su atención. También podremos utilizar la información médica de todos nuestros pacientes, o de muchos ellos, para ayudarnos a decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo ser más efectivos y si ciertos tratamientos nuevos son efectivos.
Recordatorio de citas Podremos comunicarnos con usted para recordarle que tiene una cita para recibir tratamiento o atención médica en nuestro consultorio.
Alternativas de tratamiento Podremos comentarle o recomendarle posibles opciones o alternativas de tratamiento que pueden ser de su interés.
Productos y servicios relacionados con la salud Podremos comentarle acerca de los productos o servicios que pueden ser de su interés.
SITUACIONES ESPECIALES
Podemos utilizar o divulgar información médica sobre usted sin su autorización con los siguientes fines, de acuerdo con todos los requisitos legales y las limitaciones aplicables:
Para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad Podremos utilizar y divulgar su información médica cuando fuera necesario para evitar amenazas graves a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad del público o de un tercero.
Exigido por ley Podremos divulgar su información médica cuando así lo requiera la ley federal, estatal o local. Por ejemplo, Western Dental podrá divulgar información con los siguientes fines:
- para los procesos judiciales o administrativos de acuerdo con la autoridad legal;
- para suministrar información sobre una víctimas de abuso, abandono o violencia familiar; y
- para colaborar con los agentes del orden público en el cumplimiento de sus funciones.
Investigación Podremos utilizar y divulgar su información médica para los proyectos de investigación sujetos a un proceso de aprobación especial. Le pediremos su autorización si el investigador tendrá acceso a su nombre, dirección u otro tipo de información que revela su identidad, o si participará en su atención en el consultorio.
Donación de órganos y tejidos Si usted es un donante de órganos, podremos revelar información médica a las organizaciones a cargo de la procuración de órganos o del transplante de órganos, ojos o tejidos o a un banco de donación de órganos, según fuera necesario para llevar a cabo la donación o el transplante de órganos o tejidos.
Militares, veteranos, inteligencia y seguridad nacional Si es o fue un miembro de las fuerzas armadas, o parte de las comunidades de seguridad o inteligencia nacional, es posible que el comando militar u otros organismos del gobierno nos exijan divulgar información médica sobre usted. También podremos divulgar información sobre el personal militar extranjero a las autoridades militares extranjeras correspondientes.
Indemnización al trabajador Podremos divulgar su información médica a fin de cumplir con las leyes y reglamentaciones relacionadas con la Indemnización al trabajador o programas similares. Estos programas brindan beneficios en caso de enfermedades o accidentes de trabajo.
Riesgos de salud pública Podremos divulgar su información médica por motivos de salud pública para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; o para informar nacimientos, casos de sospecha de abuso o abandono, lesiones físicas accidentales, reacciones a medicamentos o problemas con los productos.
Actividades de organismos de control de omisiones en el sector de la salud Podremos divulgar su información médica protegida a un organismo de control de omisiones en el sector de la salud para llevar a cabo auditorías, investigaciones, inspecciones o para el otorgamiento de licencias. Estas divulgaciones son necesarias para que ciertos organismos estatales y federales puedan supervisar el sistema de atención pública, los programas del gobierno y el cumplimiento de las leyes de derecho civil.
Juicios y controversias Si está involucrado en un juicio o una controversia, podremos divulgar su información médica como respuesta a una orden judicial o administrativa. De acuerdo con todos los requisitos legales aplicables, también podremos divulgar su información médica como respuesta a una citación.
Orden público Podremos divulgar su información médica cuando así lo exija un oficial del orden público como respuesta a una orden judicial, citación judicial, auto judicial, emplazamiento u otro proceso similar, de acuerdo con todos los requisitos legales correspondientes.
Forenses y directores de funerarias También podremos divulgar información médica a un forense para permitirle cumplir sus funciones. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de la muerte.
Información que no revele la identidad personal Podremos utilizar o divulgar su información médica de un modo que no revele quién es usted ni permita identificarlo.
Familia y amigos Podremos divulgar su información médica a los integrantes de su familia o amigos en caso de obtener su consentimiento verbal para hacerlo o en caso de haberle dado la oportunidad para oponerse a la divulgación y que usted no lo hubiese hecho. También podremos divulgar su información médica a su familia o amigos en caso de inferir, según nuestro criterio profesional, que usted no se opondría. Por ejemplo, podemos suponer que usted está de acuerdo con que se divulgue su información médica a su cónyuge si su cónyuge entra con usted a la sala de exámenes durante el tratamiento o mientras se brinda información sobre el tratamiento. Si usted no se encontrara en condiciones de prestar su consentimiento (debido a que no está presente o está incapacitado o en una emergencia médica), podremos, según nuestro criterio profesional, decidir que lo más conveniente para usted es que se divulgue la información a un familiar o a un amigo.
En ese caso, sólo divulgaremos la información médica pertinente para que esa persona pueda intervenir en su atención médica. Por ejemplo, podremos informar a la persona que lo acompañó a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque cardíaco y darle partes sobre su progreso y pronóstico. También podremos utilizar nuestro criterio y experiencia profesional para inferir de manera económica que lo más conveniente sería permitir que otra persona pasara a retirar, por ejemplo, medicamentos recetados, insumos médicos o radiografías, por usted.
OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN MÉDICA
No utilizaremos ni divulgaremos su información médica con otros fines que los indicados precedentemente sin su autorización expresa por escrito. Si usted nos da autorización para utilizar o divulgar su información médica, podrá revocar la autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca la autorización, ya no podremos utilizar o divulgar su información médica por los motivos indicados en su autorización escrita, pero no podremos revertir los usos o divulgaciones ya realizados con su autorización.
SUS DERECHOS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA
Tiene los siguientes derechos sobre la información médica que tenemos sobre usted:
Derecho a inspeccionar y copiar Tiene derecho a inspeccionar y copiar la información médica sobre usted, por ejemplo, registros médicos y de facturación, que utilizamos para tomar decisiones sobre su atención. Para inspeccionar o copiar su información médica, deberá presentar una solicitud escrita ante el Funcionario de privacidad de Western. Si solicita una copia de la información, es posible que deba pagar un cargo por el costo de copiado, envío por correo u otros tipos de insumos relacionados. Tenemos derecho a rechazar su solicitud de inspección o copiado en determinados casos. En caso de denegarse el acceso a su información médica, podrá solicitar una revisión de tal denegatoria. Si la revisión fuera obligatoria por ley, seleccionaremos un profesional de la salud matriculado para que revise su solicitud y nuestra denegatoria. La persona que lleva a cabo la revisión no será la misma persona que le denegó la solicitud, y nos comprometemos a cumplir con el resultado de la revisión.
Derecho a modificar Si considera que la información que tenemos acerca de usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que corrijamos esa información. Tiene derecho a solicitar una modificación siempre y cuando la información esté en poder de esta oficina. Para solicitar una modificación, llene el Formulario de corrección / modificación de registro dental (Dental Record Amendment/Correction Form) y entrégueselo al Funcionario de privacidad de Western. Podremos denegar su solicitud de modificación si no se presenta por escrito o si no incluye el motivo que fundamenta la solicitud. Además, podremos denegar la solicitud si nos solicita que modifiquemos información que:
a) no fue creada por nosotros, salvo que la persona o entidad que generó la información ya no se encuentre disponible para realizar la modificación;
b) no es parte de la información médica que conservamos;
c) no está autorizado a inspeccionar o copiar;
d) es correcta y completa.
Derecho a un informe de divulgaciones Tiene derecho a solicitar un "informe de divulgaciones". Este informe implica un listado de las divulgaciones que hemos realizado de la información médica sobre usted con fines distintos al tratamiento, pago y operaciones para el cuidado de la salud. Para obtener la lista, debe presentar la solicitud por escrito al Funcionario de privacidad de Western. Debe indicar el periodo que debe abarcar el informe, que no podrá ser superior a seis años ni incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. La solicitud deberá indicar en qué formato desea recibir la lista (por ejemplo, copia impresa, formato electrónico). Podremos cobrarle un cargo por la entrega de esta lista. Le informaremos sobre el cargo correspondiente a este pedido para que usted decida si desea retirar la solicitud o modificarla antes de que se incurra en los gastos.
Derecho a solicitar restricciones Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación a la información médica que utilizamos o divulgamos para el tratamiento, el pago y las operaciones para el cuidado de la salud. También tiene derecho a solicitar que se limite la información médica sobre usted que divulgamos a alguien que interviene en su atención o que está encargado del pago de los servicios médicos, por ejemplo un familiar o amigo. Por ejemplo, puede solicitarnos que no utilicemos o divulguemos información sobre una cirugía a la cual se haya sometido.
No estamos obligados a aceptar la solicitud Pero en caso de aceptarla, nos comprometemos a cumplir con lo solicitado salvo que la información fuera necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, llene el Formulario para solicitar restricciones al uso o divulgación de información médica (Request For Restriction On Use/Disclosure Of Medical Information) y entrégueselo al Funcionario de Privacidad de Western.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted por cuestiones médicas de determinado modo o en determinados lugares. Por ejemplo, podrá solicitarnos que nos comuniquemos con usted únicamente en el trabajo o por correo.
Para solicitar comunicaciones confidenciales, llene el Formulario para solicitar restricciones al uso o divulgación de información médica y comunicaciones confidenciales (Request For Restriction On Use/Disclosure Of Medical Information And/Or Confidential Communication) y entrégueselo al Funcionario de Privacidad de Western. No le preguntaremos el motivo por el cual lo solicita. Trataremos de dar lugar a todos los pedidos económicos. La solicitud deberá indicar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
MODIFICACIONES A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho a modificar el aviso y a que el aviso revisado o modificado se aplique a la información médica que ya tenemos acerca de usted así como a toda la información que recibamos en el futuro. Exhibiremos una copia del aviso actual en el consultorio con la fecha de vigencia en el extremo superior derecho y le enviaremos una copia por correo.
QUEJAS
Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, podrá presentar una queja ante nuestra oficina o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante nuestra oficina, comuníquese con el Funcionario de privacidad de Western. No se tomarán represalias en su contra por presentar una queja.
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