|
ESTE AVISO DESCRIBE EL MODO EN QUE PODREMOS UTILIZAR Y
DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y EL MODO EN QUE PUEDE ACCEDER A ESTA
INFORMACIÓN.
LÉALO ATENTAMENTE.
Este Aviso se aplica a la información y a los registros que tenemos
acerca de su salud, el estado de su salud y la atención y servicios que recibe
en este consultorio. La ley federal y estatal nos obliga a resguardar la
privacidad de su información médica. También tenemos la obligación de entregarle
este Aviso sobre prácticas de privacidad, sobre nuestras obligaciones legales y
sus derechos respecto de la información médica. Debemos cumplir con las
prácticas de privacidad que se describen en este Aviso, mientras esté vigente.
Este Aviso entra en vigencia el 14 de abril de 2003, y seguirá vigente hasta
tanto se modifique.
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, desea presentar una queja o necesita
comunicarse con el Funcionario de privacidad de Western respecto del
cumplimiento de alguna disposición establecida en este Aviso, comuníquese con:
Western's Privacy Officer, C/o Western Dental Services, Inc., P.O. Box 14227,
Orange, CA 92863, Teléfono: (800) 417-4444. Dirección de correo electrónico:
PrivacyOfficer@WesternDental.com
Organizaciones comprendidas en el aviso conjunto:
Western Dental Services, Inc.
Western Dental Plan
EL MODO EN QUE PODREMOS UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN
MÉDICA SOBRE USTED
Para el tratamiento Podremos utilizar su información médica
para brindarle tratamiento o servicios médicos. Podremos divulgar su información
médica a los médicos, auxiliares de odontología, técnicos, personal
administrativo u otro personal que participe en su atención médica.
Por ejemplo, si su médico debe extraerle un diente, es posible que necesite saber
si tiene algún otro problema de salud que podría complicar el tratamiento. El
médico podrá utilizar su historia médica para decidir cuál es el mejor
tratamiento para usted. El médico también podrá comentarle a otro médico su
problema para que éste determine cuál es el tratamiento más conveniente para
usted.
Los distintos empleados de nuestro consultorio pueden compartir su información y
divulgársela a terceros que no trabajen en nuestro consultorio con el fin de
coordinar su atención, por ejemplo, para comunicarse vía telefónica con la
farmacia para indicar los medicamentos, para programar análisis de laboratorio y
ordenar radiografías. Los integrantes de la familia y demás proveedores de
atención médica pueden intervenir en su atención médica fuera de este
consultorio y podrían necesitar la información que tenemos sobre usted.
Para el pago Podremos utilizar y divulgar su información médica
con el fin de facturar los servicios y tratamientos recibidos en este
consultorio y para cobrarle a usted, a una compañía de seguros o a un tercero.
Por ejemplo, podría ser necesario suministrarle a su plan de salud información
sobre algún servicio que usted hubiera recibido aquí para que su plan de salud
nos pague o le reembolse el costo del servicio. También podemos comunicarle a su
plan de salud cualquier tratamiento que usted vaya a recibir para obtener la
autorización correspondiente, o para determinar si el plan lo cubrirá.
Para las operaciones para el cuidado de la salud Podremos
utilizar o divulgar su información médica con el fin de dirigir el consultorio y
asegurarnos de que usted y los demás pacientes reciban una atención de calidad.
Por ejemplo, podremos utilizar su información médica para analizar el desempeño
de nuestro personal en su atención. También podremos utilizar la información
médica de todos nuestros pacientes, o de muchos ellos, para ayudarnos a decidir
qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, cómo ser más efectivos y si
ciertos tratamientos nuevos son efectivos.
Recordatorio de citas Podremos comunicarnos con usted para
recordarle que tiene una cita para recibir tratamiento o atención médica en
nuestro consultorio.
Alternativas de tratamiento Podremos comentarle o recomendarle
posibles opciones o alternativas de tratamiento que pueden ser de su interés.
Productos y servicios relacionados con la salud Podremos
comentarle acerca de los productos o servicios que pueden ser de su interés.
SITUACIONES ESPECIALES
Podemos utilizar o divulgar información médica sobre usted sin su autorización
con los siguientes fines, de acuerdo con todos los requisitos legales y las
limitaciones aplicables:
Para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad Podremos
utilizar y divulgar su información médica cuando fuera necesario para evitar
amenazas graves a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad del público o
de un tercero.
Exigido por ley Podremos divulgar su información médica cuando
así lo requiera la ley federal, estatal o local. Por ejemplo, Western Dental
podrá divulgar información con los siguientes fines:
- para los procesos judiciales o administrativos de acuerdo con la autoridad
legal;
- para suministrar información sobre una víctimas de abuso, abandono o violencia
familiar; y
- para colaborar con los agentes del orden público en el cumplimiento de sus
funciones.
Investigación Podremos utilizar y divulgar su información médica
para los proyectos de investigación sujetos a un proceso de aprobación especial.
Le pediremos su autorización si el investigador tendrá acceso a su nombre,
dirección u otro tipo de información que revela su identidad, o si participará
en su atención en el consultorio.
Donación de órganos y tejidos Si usted es un donante de órganos,
podremos revelar información médica a las organizaciones a cargo de la
procuración de órganos o del transplante de órganos, ojos o tejidos o a un banco
de donación de órganos, según fuera necesario para llevar a cabo la donación o
el transplante de órganos o tejidos.
Militares, veteranos, inteligencia y seguridad nacional Si es o
fue un miembro de las fuerzas armadas, o parte de las comunidades de seguridad o
inteligencia nacional, es posible que el comando militar u otros organismos del
gobierno nos exijan divulgar información médica sobre usted. También podremos
divulgar información sobre el personal militar extranjero a las autoridades
militares extranjeras correspondientes.
Indemnización al trabajador Podremos divulgar su información
médica a fin de cumplir con las leyes y reglamentaciones relacionadas con la
Indemnización al trabajador o programas similares. Estos programas brindan
beneficios en caso de enfermedades o accidentes de trabajo.
Riesgos de salud pública Podremos divulgar su información
médica por motivos de salud pública para prevenir o controlar enfermedades,
lesiones o discapacidades; o para informar nacimientos, casos de sospecha de
abuso o abandono, lesiones físicas accidentales, reacciones a medicamentos o
problemas con los productos.
Actividades de organismos de control de omisiones en el sector de la
salud Podremos divulgar su información médica protegida a un organismo
de control de omisiones en el sector de la salud para llevar a cabo auditorías,
investigaciones, inspecciones o para el otorgamiento de licencias. Estas
divulgaciones son necesarias para que ciertos organismos estatales y federales
puedan supervisar el sistema de atención pública, los programas del gobierno y
el cumplimiento de las leyes de derecho civil.
Juicios y controversias Si está involucrado en un juicio o una
controversia, podremos divulgar su información médica como respuesta a una orden
judicial o administrativa. De acuerdo con todos los requisitos legales
aplicables, también podremos divulgar su información médica como respuesta a una
citación.
Orden público Podremos divulgar su información médica cuando
así lo exija un oficial del orden público como respuesta a una orden judicial,
citación judicial, auto judicial, emplazamiento u otro proceso similar, de
acuerdo con todos los requisitos legales correspondientes.
Forenses y directores de funerarias También podremos divulgar
información médica a un forense para permitirle cumplir sus funciones. Esto
puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o
para determinar la causa de la muerte.
Información que no revele la identidad personal Podremos
utilizar o divulgar su información médica de un modo que no revele quién es
usted ni permita identificarlo.
Familia y amigos Podremos divulgar su información médica a los
integrantes de su familia o amigos en caso de obtener su consentimiento verbal
para hacerlo o en caso de haberle dado la oportunidad para oponerse a la
divulgación y que usted no lo hubiese hecho. También podremos divulgar su
información médica a su familia o amigos en caso de inferir, según nuestro
criterio profesional, que usted no se opondría. Por ejemplo, podemos suponer que
usted está de acuerdo con que se divulgue su información médica a su cónyuge si
su cónyuge entra con usted a la sala de exámenes durante el tratamiento o
mientras se brinda información sobre el tratamiento. Si usted no se encontrara
en condiciones de prestar su consentimiento (debido a que no está presente o
está incapacitado o en una emergencia médica), podremos, según nuestro criterio
profesional, decidir que lo más conveniente para usted es que se divulgue la
información a un familiar o a un amigo.
En ese caso, sólo divulgaremos la información médica pertinente para que esa
persona pueda intervenir en su atención médica. Por ejemplo, podremos informar a
la persona que lo acompañó a la sala de emergencias que usted sufrió un ataque
cardíaco y darle partes sobre su progreso y pronóstico. También podremos
utilizar nuestro criterio y experiencia profesional para inferir de manera
económica que lo más conveniente sería permitir que otra persona pasara a
retirar, por ejemplo, medicamentos recetados, insumos médicos o radiografías,
por usted.
OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN MÉDICA
No utilizaremos ni divulgaremos su información médica con otros fines que los
indicados precedentemente sin su autorización expresa por escrito. Si usted nos
da autorización para utilizar o divulgar su información médica, podrá revocar la
autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca la autorización, ya
no podremos utilizar o divulgar su información médica por los motivos indicados
en su autorización escrita, pero no podremos revertir los usos o divulgaciones
ya realizados con su autorización.
SUS DERECHOS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA
Tiene los siguientes derechos sobre la información médica que tenemos sobre
usted:
Derecho a inspeccionar y copiar Tiene derecho a inspeccionar y
copiar la información médica sobre usted, por ejemplo, registros médicos y de
facturación, que utilizamos para tomar decisiones sobre su atención. Para
inspeccionar o copiar su información médica, deberá presentar una solicitud
escrita ante el Funcionario de privacidad de Western. Si solicita una copia de
la información, es posible que deba pagar un cargo por el costo de copiado,
envío por correo u otros tipos de insumos relacionados. Tenemos derecho a
rechazar su solicitud de inspección o copiado en determinados casos. En caso de
denegarse el acceso a su información médica, podrá solicitar una revisión de tal
denegatoria. Si la revisión fuera obligatoria por ley, seleccionaremos un
profesional de la salud matriculado para que revise su solicitud y nuestra
denegatoria. La persona que lleva a cabo la revisión no será la misma persona
que le denegó la solicitud, y nos comprometemos a cumplir con el resultado de la
revisión.
Derecho a modificar Si considera que la información que tenemos
acerca de usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que
corrijamos esa información. Tiene derecho a solicitar una modificación siempre y
cuando la información esté en poder de esta oficina. Para solicitar una
modificación, llene el Formulario de corrección / modificación de registro
dental (Dental Record Amendment/Correction Form) y entrégueselo al Funcionario
de privacidad de Western. Podremos denegar su solicitud de modificación si no se
presenta por escrito o si no incluye el motivo que fundamenta la solicitud.
Además, podremos denegar la solicitud si nos solicita que modifiquemos
información que:
a) no fue creada por nosotros, salvo que la persona o entidad que generó la
información ya no se encuentre disponible para realizar la modificación;
b) no es parte de la información médica que conservamos;
c) no está autorizado a inspeccionar o copiar;
d) es correcta y completa.
Derecho a un informe de divulgaciones Tiene derecho a solicitar
un "informe de divulgaciones". Este informe implica un listado de las
divulgaciones que hemos realizado de la información médica sobre usted con fines
distintos al tratamiento, pago y operaciones para el cuidado de la salud. Para
obtener la lista, debe presentar la solicitud por escrito al Funcionario de
privacidad de Western. Debe indicar el periodo que debe abarcar el informe, que
no podrá ser superior a seis años ni incluir fechas anteriores al 14 de abril de
2003. La solicitud deberá indicar en qué formato desea recibir la lista (por
ejemplo, copia impresa, formato electrónico). Podremos cobrarle un cargo por la
entrega de esta lista. Le informaremos sobre el cargo correspondiente a este
pedido para que usted decida si desea retirar la solicitud o modificarla antes
de que se incurra en los gastos.
Derecho a solicitar restricciones Tiene derecho a solicitar una
restricción o limitación a la información médica que utilizamos o divulgamos
para el tratamiento, el pago y las operaciones para el cuidado de la salud.
También tiene derecho a solicitar que se limite la información médica sobre
usted que divulgamos a alguien que interviene en su atención o que está
encargado del pago de los servicios médicos, por ejemplo un familiar o amigo.
Por ejemplo, puede solicitarnos que no utilicemos o divulguemos información
sobre una cirugía a la cual se haya sometido.
No estamos obligados a aceptar la solicitud Pero en caso de
aceptarla, nos comprometemos a cumplir con lo solicitado salvo que la
información fuera necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Para
solicitar restricciones, llene el Formulario para solicitar restricciones al uso
o divulgación de información médica (Request For Restriction On
Use/Disclosure Of Medical Information) y entrégueselo al Funcionario de
Privacidad de Western.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho
a solicitar que nos comuniquemos con usted por cuestiones médicas de determinado
modo o en determinados lugares. Por ejemplo, podrá solicitarnos que nos
comuniquemos con usted únicamente en el trabajo o por correo.
Para solicitar comunicaciones confidenciales, llene el Formulario para solicitar
restricciones al uso o divulgación de información médica y comunicaciones
confidenciales (Request For Restriction On Use/Disclosure Of Medical
Information And/Or Confidential Communication) y entrégueselo al
Funcionario de Privacidad de Western. No le preguntaremos el motivo por el cual
lo solicita. Trataremos de dar lugar a todos los pedidos económicos. La
solicitud deberá indicar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
MODIFICACIONES A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho a modificar el aviso y a que el aviso revisado o
modificado se aplique a la información médica que ya tenemos acerca de usted así
como a toda la información que recibamos en el futuro. Exhibiremos una copia del
aviso actual en el consultorio con la fecha de vigencia en el extremo superior
derecho y le enviaremos una copia por correo.
QUEJAS
Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, podrá presentar una
queja ante nuestra oficina o ante el Secretario del Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Para presentar una queja ante nuestra oficina, comuníquese
con el Funcionario de privacidad de Western. No se tomarán represalias en su
contra por presentar una queja.
|