Forma del Agravio del Miembro
* Indica los campos que no pueden quedar en blanco
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Información de Consultorio
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Información del paciente asegurado
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Información del Incidente |
Descripción del incidente*:
(Si corresponde, incluya la ubicación del diente, por ejemplo: arriba a la izquierda,
arriba a la derecha, abajo a la izquierda, o abajo a la derecha) |
¿Cómo le gustaría que se resolviera este incidente?*:
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"El Departamento de Atención Médica Coordinada de California es responsable de regular
los planes de servicio de atención médica. Si usted tiene alguna queja contra su
Plan de Salud, primero debe llamar a su Plan de Salud al 1-800-992-3366
y seguir el procedimiento de quejas de dicho Plan de Salud antes de ponerse en contacto
con el Departamento. El hecho de que usted haga uso de ese procedimiento de quejas
no le impide ejercer ninguno de sus derechos ni hacer uso de los recursos legales
que estén a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una
emergencia, o con una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por parte
de su Plan de Salud, o con una queja que ya lleva más de 30 días sin resolverse,
usted puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. Asímismo, usted puede ser
elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR). Si efectivamente
usted es elegible para una evaluación IMR, este proceso incluirá una revisión imparcial
de las decisiones médicas que toma un Plan de Salud con relación a la necesidad
médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura de tratamientos
de naturaleza experimental o con propósitos de investigación, o disputas por el
pago de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento tiene también
una línea telefónica gratuita (1-888-466-2219) y una
línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas
auditivos y del habla. La página electrónica del Departamento http://www.hmohelp.ca.gov cuenta
con formas para presentar quejas, formas para solicitar una evaluación IMR, así
como también instrucciones en línea."
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Forma del Agravio del Miembro(PDF)